יש לך הורה קשיש שזקוק לעזרה בחיי היומיום?

//יש לך הורה קשיש שזקוק לעזרה בחיי היומיום?
יש לך הורה קשיש שזקוק לעזרה בחיי היומיום?2019-03-05T15:32:38+00:00

תביעות סיעוד

קשישים רבים במדינת ישראל מבוטחים בביטוחי סיעוד שונים, חלקם נערכו במסגרת קופות החולים וחלקם באופן פרטי. חלק מהקשישים אינם מודעים לכך שיש להם זכאות לכספים מכח פוליסות אלו.

אלו שכן מודעים לזכויותיהם, ועומדים בתנאי הפוליסה לעניין סיעוד, פעמים רבות נדחים באופן שרירותי על ידי חברת הביטוח.

מה ניתן לעשות במקרה ונדחיתם על ידי חברת הביטוח?

בשנים האחרונות נתקלנו במקרים רבים אשר הגיעו למשרדנו, שלפיהם חברות הביטוח,  אשר במסגרתם נערכות בין היתר פוליסות סיעוד למבוטחי קופות החולים, דוחות באופן שרירותי ובלתי מבוסס תביעות המוגשות על ידי מבוטחיהן.

במרבית המקרים מדובר בקשישים סיעודיים אשר הוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כסיעודיים, הזקוקים לתגמולי הביטוח לצורך העסקת עזרה סיעודית שבלעדיה הם אינם מסוגלים לתפקד בחיי היום יום.

קשישים אלו משלמים במשך שנים רבות פרמיות ביטוח גבוהות בגין סיעוד, המגיעות אף למאות שקלים בחודש, למקרה שביום מן הימים יזדקקו לכך, ואולם ב"זמן אמת" וכשהם זקוקים לכך, החברות מתנערות מהם ומותירות אותם לשאת לבד בעול התשלומים הגבוהים עבור סיעוד, ללא כל הצדקה.

במסגרת תביעה בה טפלנו, א' קשיש בן 80, נפגע בשתי תאונות והיה מאושפז משך תקופה ארוכה.

עם שחרורו של הקשיש מהאשפוז והחזרה לביתו, ומאחר שהיה תלוי בעזרת הזולת לשם ביצוע כל תפקודי היום יום הבסיסיים, הוא נאלץ להעסיק עובדת זרה לצורך סיעודו.

לאחר שנבדק, הקשיש הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום, והחל לקבל קצבת סיעוד.

הקשיש ואשתו, אשר שילמו לחברת הביטוח פרמיות ביטוח בגובה מאות שקלים בחודש, מדי חודש בחודשו במשך שנים רבות, סברו לתומם כי לכשיזדקקו לסיעוד יוכלו לקבל את תקבולי הביטוח בקלות רבה, אולם תיקו הרפואי עב הכרס של הקשיש והעובדה כי הוכר כנכה סיעודי התלוי בעזרת הזולת על ידי המוסד לביטוח הלאומי, לא הספיקו לחברת הביטוח, אשר שלחה רופא מטעמה לבדוק אותו.

אף שהרופא מטעם חברת הביטוח קבע, לאחר בדיקה שערך, כי הקשיש זקוק לעזרה קלה, דחתה חברת הביטוח את תביעתו לסיעוד בנימוק שהוא אינו עונה להגדרה של מצב סיעודי כפי שנקבע בפוליסה.

הקשיש המאוכזב והמופתע מהחלטת חברת הביטוח פנה אל משרדנו, כדי שנייצג אותו בהליך מול חברת הביטוח.

לאחר פנינו לחברת הביטוח וצרפנו לפניה חוות דעת של מומחה הקובע כי הקשיש זקוק לעזרה משך 24 שעות ביום, השתכנעה חברת הביטוח ואישרה לקשיש את תשלום קצבת הסיעוד גם רטרואקטיבית, בנוגע לתקופה שבעבר דחתה את תביעתו.

הסכומים שחברת הביטוח שילמה ותשלם לקשיש מכוח הפוליסה עולים על חצי מיליון שקלים במצטבר.

שינוי גודל גופנים
וואטסאפ!